Преждевременные роды - причины, симптомы, лечение и профилактика. Тест на преждевременные роды. Тактика лечения угрожающих преждевременных родов

В соответствии с определением, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель беременности при рождении плода весом 500 грамм и более, прожившего более 7 суток.

Частота преждевременных родов составляет от 6 до 15%. Самая высокая частота преждевременных родов наблюдается в экономически развитых странах в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение – дети “из пробирки”, искусственная инсеминация – введение спермы партнера в матку), более старшего возраста беременных, наличием большего количества стрессов в повседневной жизни.

Классификация преждевременных родов

Преждевременные роды делят на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

- Угрожающие преждевременные роды характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности, периодическим или постоянным повышением тонуса матки, отсутствием структурных изменений шейки матки (сглаживания, открытия).
- Начинающиеся преждевременные роды характеризуются слабой регулярной родовой деятельностью (менее 4 схваток за 10 мин), приводящей к структурным изменениям шейки матки, вследствие чего она сглаживается, а открытие составляет меньше или равно 3см.
- Начавшиеся преждевременные роды характеризуются активной родовой деятельностью (10 схваток за 10 мин), открытие шейки матки более 3см.

Факторы риска преждевременных родов

Причины преждевременных родов

На современном уровне развития медицинской науки полностью выяснить причины преждевременных родов не удаётся, однако, считается, что механизм развития зависит от гормонального статуса и от наличия инфекций в организме матери. К сожалению, в большинстве случаев выяснить механизм развития преждевременных родов не представляется возможным, поэтому принято считать, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание нескольких факторов.

Признаки преждевременных родов

Клинически угроза преждевременных родов проявляется жалобами на боли внизу живота (иногда пациентки описывают их как менструальные боли) и боли в пояснице ноющего характера, может появиться ощущение напряжения матки («живот становится, как каменный»). Часто появляются жалобы на учащенное мочеиспускание и на повышение двигательной активности плода. При наружном акушерском исследовании матка легко возбудима, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Выделения могут быть обильными слизистыми, прозрачными, иногда коричневыми (шеечная слизь), что также может быть основной жалобой и с точки зрения беременной - единственным симптомом. Если на данном этапе не начать лечение, то повышение тонуса матки приведет к развитию слабой родовой деятельности (менее 4х схваток за 10 минут), сглаживанию и открытию шейки матки до 3см включительно, т.е. к начинающимся преждевременным родам. Далее, при отсутствии лечения или при его неэффективности, развивается активная родовая деятельность, шейка матки открывается более чем на 3см, и говорят уже о начавшихся преждевременных родах, результатом которых является рождение недоношенного плода.

Диагностика угрозы преждевременных родов

Для постановки диагноза необходимо провести наружное и внутреннее акушерские исследования. Из дополнительных методов исследования очень важными являются ультразвуковая оценка длины шейки матки, ширины цервикального канала и формы внутреннего зева при помощи трансвагинального (влагалищного) датчика, а также кардиотокография (одномоментная графическая запись маточных сокращений и сердцебиения плода).

Лечение, направленное на сохранение беременности

Лечение, как правило, проводится в стационаре и направлено оно на пролонгирование (сохранение) беременности. Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, являются противопоказанием к пролонгированию беременности. В остальных случаях беременность стараются сохранить.

Длительность госпитализации индивидуальна в каждом отдельном случае, и зависит от: активности родовой деятельности на момент обращения, степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, внутриутробного состояния плода, наличия осложнений беременности и, конечно, от эффективности лечения. Как правило, не менее 2 недель.

В том случае, когда продолжение беременности не целесообразно, т.е. оно может повлечь серьёзные осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода, врач, предварительно проинформировав пациентку, принимает решение о методе (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и сроках родоразрешения. Подход к методу родоразрешения, опять же, индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от множества причин: состояния родовых путей, состояния плода и его положения в матке, наличия у него внутриутробных пороков развития, срока беременности, наличия или отсутствия излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка, наличия заболеваний или аномалий развития матки или других мягких тканей родовых путей, сопутствующих заболеваний матери.

Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:

1. Токолитическая терапия , т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности. Существуют несколько групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов:
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным в применении препаратом данного ряда является гинипрал. Препарат существует в формах для в/в введения и применения внутрь. В экстренных случаях для снятия повышенного тонуса препарат применяют внутривенно в течение 4-12 часов, после чего переходят на таблетированную форму.
- блокаторы кальциевых каналов: нифедипин. Препарат существует в таблетированной форме для приема внутрь. В экстренных случаях назначают по 10мг (1 таблетка) каждые 20 минут 4 раза, затем переходят на поддерживающую дозу по 10 мг (1 таблетка) каждые 8 часов.
- магния сульфат 25% раствор сернокислой магнезии, который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны.
- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.

2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон и т.д. Для достижения необходимого эффекта требуется не менее 48 часов.

3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, папаверин). При начавшихся преждевременных родах с целью обезболивания показано назначение эпидуральной анестезии, которая является самым эффективным методом. С этой целью используют местные анестетики, такие как лидокаин, наропин, маркаин. К сожалению, проведение эпидуральной анестезии не всегда бывает возможным, что может быть связано с наличием противопоказаний у пациентки для проведения данного метода обезболивания, либо с отсутствием акушерских условий (слишком большим открытием шейки матки). В таких случаях пользуются спазмолитиками и анальгетиками: анальгин, но-шпа, баралгин, баралгетас, атропин, папаверин. Из успокоительных препаратов возможно использование валерианы.

4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода/начать лечение, если инфицирование уже произошло.

Лечение на разных стадиях и при различных причинах разное; так, при наличии угрожающих преждевременных родов токолитические препараты назначают внутрь или ректально, спазмолитики, успокоительные препараты (например, валериана), проводят лечение существующих/вновь выявленных инфекций. На этом этапе возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае.

При истмикоцервикальной недостаточности возможно наложение швов на шейку матки, чтобы избежать ее преждевременного открытия.

Лечение начинающихся преждевременных родов проводят только в стационаре. Необходимо применение токолитических препаратов (которые могут быть назначены как в форме инфузии (капельницы), с последующим переходом на таблетки, так и изначально в виде таблетированной формы с особым режимом дозирования), проведение подготовки легких плода. Возможно использование спазмолитических препаратов и анальгетиков (см. выше). Беременность стараются пролонгировать, как минимум, на 48 часов с момента проведения профилактики РДС плода.

Пациенток с начавшимися преждевременными родами госпитализируют, проводят подготовку легких плода и готовят к родоразрешению. Использование токолитических препаратов на данном этапе в некоторых случаях бывает нецелесообразным и неэффективным в связи со слишком поздним обращением за медицинской помощью обращения пациентки к врачу.

Успех лечения напрямую зависит от акушерской ситуации, срока беременности, наличия осложнений беременности, наличия излития околоплодных вод, наличия живого плода и своевременности обращения пациентки к врачу. При прочих равных, шансы родить практически здорового ребенка при адекватной подготовке к родам резко возрастают с 34 недели беременности.

Течение преждевременных родов и тактика ведения

Особенность преждевременных родов в том, что до 36 недель имеет место «неправильная» сократительная активность матки. В силу определенных обстоятельств, более распространены аномалии родовой деятельности, такие, как гипертонус матки и дискоординация (нерегулярные разные по силе схватки). При гипертонусе схватки частые (более 4х за 10 минут), более интенсивные, интервал между ними очень короткий, в результате чего матка не успевает полностью расслабиться. Следствием этого является меньшая продолжительность родов, что также связано и с меньшими размерами плода. В раннем послеродовом периоде часто встречаются маточные кровотечения в связи с перерасслаблением матки.

Чем опасны преждевременные роды: в связи незрелостью органов и систем плод чаще испытывает гипоксию во время родов, а поражения головного мозга плода является одним из самых частых осложнений преждевременных родов.

В связи с вышесказанным, тактика ведения преждевременных родов индивидуальна в каждом конкретном случае, но в большинстве своем, преждевременные роды ведут через естественные родовые пути с обезболиванием (наиболее эффективный метод – эпидуральная анестезия, которая, к тому же, обладает нормализирующем влиянием на схватки), применяя выжидательную тактику. Обязательным является проведение эпизиотомии (рассечения промежности), которая уменьшает риск родовой травмы плода.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

1. Общие рекомендации. Назначают токолитическую терапию. Кроме того, если вероятность сохранения беременности невелика и высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, назначают препараты, ускоряющие созревание легких плода. Есть сообщения о том, что эффективность токолитической терапии повышается при проведении эмпирической антимикробной терапии. После 34 нед беременности токолитические средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения.

2. Токолитические средства — группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки. К ним относятся бета-адреностимуляторы, сульфат магния, НПВС (угнетают синтез простагландинов) и антагонисты кальция. Из всех препаратов только бета-адреностимулятор ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства. Тем не менее в США помимо ритодрина широко применяют сульфат магния и тербуталин. Также имеются сообщения об использовании в качестве токолитических средств индометацина и нифедипина, однако опыт их применения в акушерстве невелик.

Токолитические средства в большинстве случаев назначают в режиме монотерапии. Необходимо остановить или значительно снизить сократительную активность матки. Лечение обычно начинают с бета-адреностимуляторов (ритодрина или тербуталина) либо с сульфата магния. Если препарат неэффективен в максимальной дозе, его заменяют другим с иным механизмом действия. Эффективность второго препарата наблюдается в 10—20% случаев.

а. Бета-адреностимуляторы. Для токолитической терапии используют ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн и сальбутамол. Хотя только ритодрин одобрен FDA для токолитической терапии, в США широко применяют тербуталин. Бета-адреностимуляторы вызывают повышение концентрации цАМФ с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

1) Побочное действие бета-адреностимуляторов включает тахикардию, одышку, боль в груди, а также гипергликемию и гипокалиемию.

2) Противопоказания — ИБС и другие болезни сердца, которые могут обостриться на фоне тахикардии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Относительное противопоказание — сахарный диабет. Применение бета-адреностимуляторов при этом заболевании допускается только при тщательном контроле уровня глюкозы плазмы. При гипергликемии повышают дозу инсулина.

3) Дозы и применение. При лечении бета-адреностимуляторами может развиться РДСВ. Причины, вероятнее всего, связаны с инфекцией, а не с самими токолитическими средствами. Тем не менее на время токолитической терапии потребление жидкости ограничивают до 100 мл/ч. Есть сообщения о том, что для профилактики РДСВ следует использовать гипотонические растворы.

а) Ритодрин вводят внутрь или в/в. Для быстрого прекращения схваток рекомендуется в/в введение. В/в ритодрин вводят в 5% глюкозе со скоростью 0,05—0,1 мг/мин. Скорость введения увеличивают каждые 15—30 мин на 0,05 мг/мин до прекращения схваток. После прекращения схваток лечение продолжают еще в течение 12—24 ч. Скорость введения не должна превышать 0,35 мг/мин. При проявлении побочного действия препарата ее снижают. При возникновении боли в груди введение препарата приостанавливают и проводят ЭКГ. Если ЧСС превышает 130 мин-1, дозу ритодрина снижают. Внутрь ритодрин вначале назначают в дозе 10 мг каждые 2 ч, а затем — по 10—20 мг каждые 4—6 ч.

б) Тербуталин применяют как для лечения, так и для профилактики преждевременного начала родовой деятельности. С профилактической целью тербуталин обычно назначают внутрь, а для остановки родовой деятельности — в/в. Следует подчеркнуть, что для остановки родовой деятельности тербуталин менее эффективен, чем ритодрин. Некоторые авторы рекомендуют п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса по 0,25 мг каждый час до прекращения схваток. Затем препарат назначают внутрь в дозе 2,5—5,0 мг каждые 4—6 ч. Во время лечения следят, чтобы ЧСС у беременной не превышала 130 мин-1. Некоторые авторы рекомендуют подбирать дозу тербуталина так, чтобы ЧСС превышала исходную не более чем на 20—25%.

б. Сульфат магния

1) Механизм токолитического действия точно не установлен. Известно, что сульфат магния снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.

2) Дозы и применение

а) Противопоказания включают нарушения внутрисердечной проводимости, миастению и тяжелую сердечную недостаточность. Относительное противопоказание — ХПН, поскольку препарат выводится преимущественно почками. При лечении сульфатом магния возможно угнетение дыхания — во время лечения тщательно следят за дыханием беременной. Это особенно важно при одновременном назначении наркотических анальгетиков, седативных и других лекарственных средств, угнетающих дыхание.

б) Введение препарата. 4—6 г сульфата магния растворяют в 100 мл физиологического раствора и вводят в/в в течение 30—45 мин, после чего переходят на непрерывное в/в введение со скоростью 2—4 г/ч до прекращения или значительного урежения схваток. Иногда после прекращения родовой деятельности незначительные сокращения матки продолжаются. В этом случае регулярно проводят влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки продолжается, дозу увеличивают или назначают другое токолитическое средство.

в) Терапевтическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5—7,5 мг%. Для ее достижения в большинстве случаев достаточно вводить сульфат магния со скоростью 3—4 г/ч. Признаки передозировки — угнетение сухожильных рефлексов и дыхания. Угнетение сухожильных рефлексов возникает при концентрации магния в сыворотке 7—10 мг%, угнетение дыхания — при концентрации выше 12 мг%.

г) Если лечение неэффективно или требуются высокие дозы сульфата магния, определяют концентрацию магния в сыворотке. Если она ниже терапевтической (вследствие быстрого выведения магния почками), допустимо повышение дозы. Если при терапевтической концентрации магния в сыворотке эффекта не наблюдается, назначают другой препарат (одновременно с сульфатом магния или вместо него).

д) При наличии у беременной ХПН дозу сульфата магния снижают. Во время лечения тщательно следят за уровнем магния сыворотки.

3) Побочное действие наблюдается реже, чем при лечении другими токолитическими средствами. Возможны приливы (обычно в начале лечения), сердцебиение, головная боль и сухость во рту. Иногда наблюдаются диплопия и нарушение аккомодации. При назначении сульфата магния после массивной инфузионной терапии или бета-адреностимуляторов возможен отек легких.

а) Передозировка сульфата магния встречается довольно часто. Она проявляется угнетением дыхания и падением мышечного тонуса. Для устранения симптомов вводят глюконат кальция в/в медленно. При значительном угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ.

в. НПВС считаются эффективными токолитическими средствами. Они могут вызвать преходящее маловодие, но в течение 1—2 сут после отмены препарата объем околоплодных вод нормализуется. Также сообщалось, что НПВС вызывают сужение артериального протока у плода. Риск этого осложнения наиболее высок при приеме препаратов до 32-й недели беременности. Через 24 ч после отмены препарата проходимость артериального протока полностью восстанавливается.

1) Выбор препарата. НПВС применяют при неэффективности или противопоказаниях к использованию других токолитических средств. Перед началом лечения беременную предупреждают о риске сужения артериального протока у плода и обсуждают возможность других методов лечения.

2) Противопоказания включают аллергию к салицилатам, аспириновую бронхиальную астму, нарушения гемостаза, а также тяжелую ХПН и печеночную недостаточность. Относительное противопоказание — язвенная болезнь.

3) Индометацин хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. В связи с тем что при регулярной родовой деятельности эвакуация содержимого желудка замедлена, индометацин лучше вводить ректально. Вначале вводят 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Поскольку визуализация артериального протока с помощью УЗИ затруднена, для ранней диагностики его сужения у плода проводят непрерывную КТГ. Ежедневно определяют объем околоплодных вод. При подозрении на маловодие индометацин отменяют.

4) Побочное действие наблюдается редко. Есть сообщения о том, что НПВС повышают риск послеродового кровотечения. В связи с этим на сроке беременности более 32 нед НПВС противопоказаны.

г. Антагонисты кальция нарушают проникновение ионов кальция в клетку, снижая таким образом сократимость клеток миометрия. Проспективные исследования антагониста кальция нифедипина показали, что он не оказывает неблагоприятного влияния на плод и по эффективности приближается к ритодрину. Препарат назначают в дозе 10 мг, обычно под язык. Нифедипин принимают повторно в той же дозе каждые 15—20 мин до прекращения схваток (не более 3 доз). После прекращения схваток нифедипин назначают по 10 мг каждые 6 ч в течение нескольких суток.

Дополнительные рекомендации. Несмотря на широкое применение разных токолитических средств, распространенность преждевременных родов в западных странах не изменилась. Причина этого, вероятно, заключается в поздней диагностике преждевременных родов.

1. Монотерапия. Рекомендуется следующий порядок назначения препаратов. Лечение начинают с бета-адреностимуляторов или сульфата магния. Если ни то, ни другое неэффективно, назначают НПВС или антагонисты кальция. Несмотря на сообщения об эффективности токолитических средств перечисленных групп, ни одно из них не изучено настолько, чтобы стать препаратом выбора.

2. Комбинированная терапия токолитическими средствами показана только в самых крайних случаях, например на сроке беременности до 28—30 нед при неэффективности монотерапии и раскрытии шейки матки более чем на 2—3 см. Продление беременности хотя бы на 2 сут в этом случае позволяет ускорить созревание легких плода и значительно снизить риск гибели новорожденного. Показано, что каждый дополнительный день внутриутробного пребывания на сроке беременности 25—28 нед значительно повышает жизнеспособность новорожденного. При одновременном назначении нескольких токолитических средств женщине подробно разъясняют вероятные последствия, а также возможность других методов лечения.

Неэффективность токолитических средств часто обусловлена инфекцией. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана. При других инфекциях, например пиелонефрите, токолитическая терапия допустима, однако при этом повышается риск РДСВ. Для профилактики РДСВ ограничивают прием и введение жидкостей (до 100 мл/ч). При лечении кортикостероидами в течение 24—36 ч может наблюдаться лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При уровне лейкоцитов более 30 000 мкл-1 исключают инфекцию.

а. Идеальной комбинации токолитических средств не существует. Наиболее эффективно сочетание индометацина с сульфатом магния или ритодрином. Также сообщалось о применении ритодрина в сочетании с сульфатом магния, однако эффективность этой схемы практически не отличалась от таковой при использовании каждого препарата в отдельности. Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

б. Одновременное назначение трех токолитических средств не рекомендуется, поскольку это значительно увеличивает риск осложнений, не повышая эффективность лечения.

3. РДСВ — частое осложнение токолитической терапии. Ранее считалось, что он обусловлен применением кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, но исследования показали, что основная причина РДСВ при преждевременных родах — инфекция. Профилактика включает ограничение жидкости. Общее потребление жидкости (внутрь и в/в) не должно превышать 100—125 мл/ч или примерно 2,0—2,5 л/сут. При лечении токолитическими средствами для инфузионной терапии используют 5% глюкозу или 0,25% NaCl.

4. Ускорение созревания легких плода

а. Кортикостероиды. В 1994 г. Национальный институт здоровья США рекомендовал кортикостероиды для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности. Механизм действия кортикостероидов в этом случае точно не установлен. Возможно, они активируют ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта, либо стимулируют высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа. Было установлено, что кортикостероиды наиболее эффективны на 30—34-й неделе беременности. Среди новорожденных наибольший эффект лечения был отмечен у негритянских девочек, а наименьший — у белых мальчиков. После 34 нед беременности кортикостероиды неэффективны. Обычно назначают бетаметазон, 12 мг внутрь с интервалом 12—24 ч (общая доза 24 мг), или дексаметазон, 5 мг внутрь каждые 6 ч (общая доза 20 мг). Лечение начинают за 24—48 ч до родоразрешения.

б. Другие методы. Развитие и созревание легких плода достаточно сложны. Как показали исследования, важную роль в этом процессе играют T4 и пролактин. Было обнаружено, что назначение бетаметазона в сочетании с протирелином более эффективно для профилактики болезни гиалиновых мембран, чем монотерапия бетаметазоном. Хотя такая схема лечения еще широко не применяется, если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, ее назначение допустимо.

5. Антимикробная терапия. Одной из главных причин преждевременных родов считают инфекцию. Согласно исследованиям, антимикробная терапия значительно повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Однако из-за дороговизны и сложности массового обследования беременных этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, есть сведения о неэффективности ампициллина в сочетании с эритромицином при преждевременном начале родовой деятельности. Некоторые авторы сообщали об эффективном применении профилактической антимикробной терапии у беременных с невыясненными причинами преждевременного начала родовой деятельности. После взятия материала из канала шейки матки на посев в этом случае назначают ампициллин, 2 г в/в 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 48 ч и, если результат посева отрицательный, антибиотик отменяют. При аллергии к пенициллинам, назначают цефалоспорины, действующие на Streptococcus agalactiae. По данным других авторов, ампициллин при преждевременном начале родовой деятельности неэффективен.

6. Кровоизлияние в желудочки мозга чаще возникает у детей, рожденных до 32—34-й недели беременности. Профилактика включает введение роженице фитоменадиона, 10 мг в/м.

Поддерживающая токолитическая терапия. После прекращения регулярных схваток токолитическую терапию продолжают в течение 12—24 ч в минимальной дозе, достаточной для сохранения нормального тонуса матки. После этого переходят на поддерживающее лечение. Было отмечено, что поддерживающая токолитическая терапия не продляет беременность (на фоне плацебо беременность удалось продлить на 36 сут, а при приеме ритодрина внутрь — на 34 сут), однако предупреждает повторное возникновение преждевременной родовой деятельности. В настоящее время используют разные схемы поддерживающей токолитической терапии. Однако проспективных исследований эффективности этого метода лечения не проводилось.

1. Бета-адреностимуляторы. Применяют ритодрин, 10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч, или тербуталин, 2,5—5,0 мг внутрь каждые 4—6 ч. Бета-адреностимуляторы вызывают тахикардию, поэтому перед каждым приемом беременная должна определять ЧСС. Если ЧСС больше 115 мин-1, прием препарата следует отложить. Тербуталин может нарушать толерантность к глюкозе. Беременным, принимающим бета-адреностимуляторы в течение длительного времени, обязательно проводят одночасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Для поддерживающей токолитической терапии применяют также глюконат магния внутрь и п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса.

2. Глюконат магния, согласно исследованиям Martin с соавт., при назначении в дозе 1 г внутрь каждые 2—4 ч по эффективности не уступает ритодрину и несколько реже вызывает побочные эффекты. При длительном применении возможно угнетение секреции ПТГ и снижение уровня кальция в сыворотке. Насколько влияет последнее на сократительную активность матки, остается неясным.

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки - 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% - на 22-28 неделе, от 33 до 42% - на 29-34 неделе и 50-60% - на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

• началом (значительного их числа - около 40%) преждевременного отхождения вод;
• развитием аномальной родовой деятельности;
• увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
• возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
• кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
• частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) - 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта - биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) - 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) - 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

1. Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% - с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
2. Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

• тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
• тяжелые в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
• патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
• осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

• прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• внутриутробная гибель.

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

• массивные кровотечения, обусловленные , ее предлежанием или плотным приращением;
• разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
• инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе - уже 60% и в 27-28 недель - до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

• I - масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
• II - масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
• III - масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. - от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

1. Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
2. Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
3. Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
4. Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

• инфекция влагалища и шейки матки;
• кровотечения из матки;
• тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
• сенсибилизация по резус-фактору;
• антифосфолипидный синдром;
• многоводие и многоплодие;
• тазовое предлежание плода;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
• преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
• преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
• аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

• острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
• наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
• тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
• артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• нарушения менструального цикла;
• аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
• конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• беременность после преждевременных родов;
• четыре и более родов;
• два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
• беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

• возраст - менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
• неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
• частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
• никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

1. Угрожающие.
2. Начинающиеся (для срока до 34 недель).
3. Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

• повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
• жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
• субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
• ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда - на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

1. Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
2. Отхождение околоплодных вод.
3. Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
4. При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
5. Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

1. Состоянием женщины.
2. Сроками беременности.
3. Наличием и выраженностью кровотечения.
4. Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
5. Состоянием плода.
6. Степенью раскрытия шейки.
7. Состоянием плодного пузыря.
8. Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя - постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

• лечении угрозы;
• профилактике асфиксии плода;
• профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

• бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
• сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

1. Беременность от 36 недель и больше.
2. Косое, поперечное расположение плода.
3. Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
4. Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

• беременность 34-35 недель;
• ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
• криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
• многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
• наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
• наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

1. Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
2. Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
3. Тяжелой соматической патологии у роженицы.
4. Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
5. Наличия регулярных схваток.
6. Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
7. Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
2. Плацентарное предлежание.
3. Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
4. Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
5. Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с , невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель - не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка - “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование - это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности - вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

– родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Преждевременные роды могут носить угрожающий, начинающийся и начавшийся характер. В зависимости от этого клинические проявления и акушерская тактика при преждевременных родах будет различной. При угрожающих и начинающихся родах стремятся к пролонгированию беременности. Начавшиеся преждевременные роды с развившейся регулярной родовой деятельностью ведут под контролем состояния матери и плода.

МКБ-10

O60

Общие сведения

Преждевременными родами заканчивается в 5-12% беременностей. По определению ВОЗ, прерывание беременности при сроках 22-28 недель, закончившееся рождением плода массой 500-1000 г и прожившим не менее 7 дней, рассматривается как ранние преждевременные роды с крайне низкой массой плода. Если рожденный от преждевременных родов ребенок погибает раньше 7-дневного срока, такой исход беременности акушерство и гинекология расценивают как поздний выкидыш .

Преждевременные роды всегда связаны с высокими рисками осложнений для новорожденного. Преждевременные роды, развивающиеся в 22-27 недель, в отношении жизнеспособности плода прогностически менее благоприятны, поскольку к этому сроку легкие новорожденного еще не достигают необходимой степени зрелости для обеспечения дыхательной функции. Исход преждевременных родов на сроке 28-34 и более недель беременности потенциально более благоприятен для новорожденного.

Причины

К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз , хламидиоз , уреаплазмоз, герпес , цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха , грипп, вирусный гепатит и др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), эндокринопатии (болезнь Аддисона , синдром Кушинга , гипотиреоз , ожирение).

Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, - эндометриоз , фиброму , гипоплазию матки , двурогую матку, внутриматочную перегородку , внутриматочные синехии . Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании , искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.

К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода . В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики – кордоцентеза , амниоцентеза .

В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз , предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка , поперечное положение плода , тазовое предлежание , многоплодие, многократные беременности и роды и др.

Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.

Симптомы преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда - сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.

В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью ; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода .

Диагностика

Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся – определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30-60 минут.

Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода , кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии.

Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.

В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом , мочекаменной болезнью , гастроэнтеритом , спастическим колитом , острым аппендицитом .

Лечение при преждевременных родах

При подозрении на преждевременные роды необходима немедленная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрожающем или начинающемся характере преждевременных родов допустима тактика пролонгирования беременности, то в случае начавшихся досрочных родов, подтекания амниотических вод, наличия признаков инфекции или тяжелых экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.

Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия - электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии , иглоукалывания .

В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Терапия глюкокортикоидами противопоказана при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки , эндокардита , недостаточности кровообращения III ст., нефрита, активной формы туберкулеза , остеопороза , тяжелых форм сахарного диабета, гестоза.

Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е.

При обнаружении стрептококковых, гонококковых, хламидийных инфекций, бактериального вагиноза , трихомонадного вульвовагинита назначается противомикробная терапия. В случае выявления истмико-цервикальной недостаточности производится наложение на шейку матки специального кольца - введение акушерского пессария , по показаниям (при недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы) – гормональная коррекция.

Ведение преждевременных родов

С учетом акушерской ситуации ведение начавшихся преждевременных родов может быть выжидательно-консервативным или активным. В первом случае осуществляется наблюдение за ходом родовой деятельности без оказания специальных акушерских пособий . Чаще при преждевременных родах возникает необходимость в активном вмешательстве в ход естественных родов или выполнении кесарева сечения .

На тактику ведения досрочных родов влияет срок гестации, стадия родов, состояние плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, выраженность родовой деятельности, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов сопровождается постоянным кардиомониторным контролем.

30% преждевременных родов протекают аномально - с чрезмерной, слабой или дискоординированной родовой деятельностью. Поэтому при ведении преждевременных родов широко используют спазмолитические препараты, эпидуральную анестезию в родах . При чрезмерной родовой деятельности вводят препараты, сдерживающие сократительную активность матки; при слабости родовых сил производят родостимуляцию. С целью защиты плода при прохождении через родовые пути прибегают к рассечению промежности - перинеотомии .

Показаниями к кесареву сечению при преждевременных родах служат тяжелая патология матери и плода, тазовое предлежание плода. После рождения недоношенного плода при необходимости сразу же приступают к проведению всего объема реанимационных мероприятий.

Осложнения

У детей, родившихся от преждевременных родов, ввиду незрелости всех анатомических структур нередко отмечается наличие родовых травм (внутричерепных кровоизлияний, травм шейного отдела позвоночника); гипоксии; функциональной неготовности легких. Для женщины преждевременные роды могут осложниться разрывами и травмами шейки матки, послеродовым кровотечением, инфекциями (нагноением швов, послеродовым метроэндометритом

Код МКБ-10

Если беременность для женщины заканчивается ранее установленного врачом срока, и ребенок появляется на свет, имеют место преждевременные роды. Степень угрозы здоровью нового человека полностью зависит от количества акушерских недель, сколько мать носила малыша под сердцем. Важно осознавать потенциальные причины преждевременных родов, чтобы в будущем избежать такого скоропостижного родоразрешения и его опасных последствий для детского здоровья.

Что такое преждевременные роды

Родовая деятельность, завершенная родоразрешением ранее 38 акушерской недели, характеризует патологические роды. Для здоровья крохи - это патологический процесс, однако, благодаря современным технологиям, врачи научились выхаживать детей, появившихся на свет с 28 акушерской недели и дальше. Однако проблем со здоровьем все равно не избежать, поскольку плод еще не до конца завершил свое внутриутробное развитие. Поэтому, если появилась угроза преждевременных родов, беременную женщину в срочном порядке кладут на сохранение.

Признаки

Чем дольше ребенок пребывает в материнской утробе, тем больше шансов его появления на свет крепким и здоровым. Однако ситуации бывают разные, и не стоит исключать случаев, когда женщина не дохаживает по беременности установленный гинекологом срок. Характерные признаки преждевременных родов мало чем отличаются от естественной родовой деятельности, а первым предвестником является подтекание околоплодных вод.

Поскольку крохе во второй половине беременности свойственна повышенная физическая активность, диагностика может быть затруднена. Однако бдительная будущая мамочка должна обратить внимание на следующие тревожные симптомы:

• повышение тонуса матки при пальпации;
• тянущие или схваткообразные боли нижней части живота;
• постоянная активность плода;
• частые позывы в туалет;
• тянущее ощущение области поясницы;
• распирающее чувство зоны влагалища.

Как начинаются

Если возникает тянущая боль нижней части живота, при этом женщина обнаруживает подтекание околоплодных вод, необходимо сразу вызывать скорую помощь или незамедлительно обратиться с жалобой к участковому гинекологу. Ранняя родовая деятельность может спровоцировать выкидыш, чего нельзя допускать не при каких обстоятельствах. Начинаются ранние роды с резкой боли живота, которая только усиливается в разных положениях корпуса. Беременность под угрозой, и женщине лучше дать согласие на госпитализацию в больницу.

Причины

Большинство будущих мамочек задается главным вопросом, как избежать преждевременных родов. В действительности, первым делом требуется подробно выяснить, почему прогрессирует этот патологический процесс, и как снизить риск несвоевременного появления крохи на свет. Об этом специалист сообщает еще при планировании беременности, чтобы избавить женщину от последующих проблем на протяжении 40 акушерских недель. В современной акушерской практике выделяют следующие причины преждевременных родов:

• предшествующие аборты, инструментальная чистка полости матки;
• злоупотребление вредными привычками;
• инфекция шейки матки и влагалища;
• резус-конфликт;
• многоводие и многоплодие;
• преждевременное старение или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание плода;
• внутриутробные инфекции;
• генные мутации плода;
• антифосфолипидный синдром;
• тяжелые формы гестоза;
• разрыв плодных оболочек;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• чрезмерная половая активность;
• наличие скрытых инфекций мочевыводящих путей;
• сахарный диабет при беременности;
• патологии щитовидной железы у будущей мамочки;
• преэклампсия;
• многоплодная беременность (двойня);
• воспаление по-женски при беременности;
• маточные кровотечения.

Классификация

Роды раньше срока не считаются болезнью, однако общее состояние новорожденного полностью зависит от времени раннего родоразрешения. Если доносить ребенка до 40 акушерской недели не удалось, ниже представлена условная классификация, которая дает хотя бы отдаленное представление о степени патологического процесса и потенциальных заболеваниях у появившегося на свет человека:

1. Очень ранние роды. Преждевременное появление крохи приходится на срок 22-27 недели. Вес плода варьируется в пределах 500 – 1 000 г, врач диагностирует недоразвитость внутренних органов и систем, проблемы с раскрытием легких.
2. Ранние роды. Преждевременное рождение ребенка приходится на срок 28-33 недель. Весит ребенок до 2 кг, при этом естественная вентиляция легких нарушена, несовершенна система кровообращения.
3. Роды преждевременные на 34-37 акушерской неделе хоть и считаются патологическими, но обнадеживают родителей, поскольку все внутренние органы и системы уже сформированы. Весит новорожденный порядком 2 500 г.

Показания к искусственным преждевременным родам

На практике имеются такие случаи, когда врачи сознательно настаивают на преждевременной, быстрой стимуляции родовой деятельности. Необходимость в этом возникает при диагностике обширных патологий в организме матери или ребенка. Кроме того, под угрозой может находиться жизнь обоих. Такими критическими моментами является обнаружение следующих патологий:

• декомпенсированные эндогенные заболевания осложненной формы, чреватые для пациентки летальным исходом;
• преэклампсия и эклампсия, как проявление тяжелого гестоза, чреватого неминуемой гибелью младенца;
• обширные патологии печени у беременных, когда патологически нарушается естественный отток желчи;
• диагностика в организме беременной женщины HELLP-синдрома при повышенной активности печеночных ферментов;
• внутриутробные пороки развития, несовместимые с дальнейшей жизнеспособностью плода;
• внутриутробная гибель плода, чреватая инфицированием и заражением крови беременной женщины.

Как вызвать

При подозрении на патологию или присутствие одного из приведенных патологических факторов беременную женщину забирают в роддом. При определении диагноза и необходимости стимулировать роды преждевременно врачи используют отдельные лекарственные препараты, которые принято вводить во влагалище интраамниотически. В данном случае речь идет о следующих медикаментах: синтетический гормон Мифепристон комплексно с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Поверхностное самолечение противопоказано, поскольку высокая вероятность гибели матери и ребенка.

Диагностика

При внутреннем отклонении внутриутробного развития плода могут начаться роды раньше оговоренного врачом периода. На такие мысли наталкивает гипертонус матки, отхождение околоплодных вод, расширение шейки детородного органа и острый болевой синдром, атакующий сознание роженицы цикличными приступами. Дополнительным методом обследования является УЗИ, определяющее состояние и положение плода в утробе. Прежде чем купировать острый болевой синдром, врач может назначить прохождение специального теста для подтверждения факта начала родовой деятельности.

Тест

Специальная тест-система под названием Актим Партус достоверно определяет связывающий инсулиноподобный фактор роста – 1 (СИПФР) в слизи цервикального канала. Фермент в емкой концентрации вырабатывается плодными оболочками эмбриона за несколько дней до начала родов. Проводить такое лабораторное исследование можно только в условиях стационара, поскольку организовать забор материал в домашней обстановке не предоставляется возможности без специального оборудования и инструмента.

Как предотвратить

Поскольку на раннем сроке ребенок родится недоношенным, с низкой массой тела и обширными поражениями внутренних органов, задача врача – купирование родов преждевременных при помощи медицинских препаратов, можно использовать и альтернативные методы. Поскольку родовая деятельность может начаться в любой момент, женщину первым делом требуется госпитализировать, потом обследовать, а затем назначить эффективное лечение, оставить под строгим врачебным контролем. Если действовать грамотно, малыш может родиться точно в срок, без патологий.

Дексаметазон при угрозе преждевременных родов

Для предотвращения развития респираторного дистресс-синдрома врачи используют синтетические глюкокортикостероиды. При угрозе ранних родов хорошо зарекомендовал себя медицинский препарат Дексаметазон для внутримышечного введения. Задействовать его разрешено строго по медицинским показаниям на акушерском сроке 24 – 34 недель. Выделяют две схема применения указанного лекарства:

• по 12 мг дважды на протяжении 24 часов;
• по 6 мг за 4 захода на протяжении суток.

Консервативное лечение в условиях стационара

Определение схемы комплексного лечения выполняется индивидуально – согласно медицинским показаниям после выявления основной причины (патогенного фактора) прогрессирующей патологии. Врачи в условиях обязательной госпитализации для обеспечения положительной динамики и продления срока беременности объединяют представителей разных фармакологических групп:

• спазмолитические препараты внутримышечно или ректально: Но-шпа, Дротаверин, Папаверин;
• адреномиметики для внутривенного введения: Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал;
• НПВС ректально: Индометацин от 32 недели беременности;
• глюкокортикостероиды, гестагены перорально или внутримышечно: Прогестерон, Утрожестан, Дексаметазон.

Ведение преждевременных родов

Чтобы избежать потенциальных осложнений с детским здоровьем, интенсивная терапия должна быть проведена в условиях стационара. Положительный результат однозначно будет, если четко следовать всем врачебным предписаниям. Методов борьбы с таким глобальным нарушением несколько, все зависит от общего состояния пациентки, плода. Ниже представлено несколько эффективных тактик, которые выбираются врачом, исходя из сложности конкретной клинической картины:

1. Выжидательная тактика. Женщине обеспечивают покой – физический и эмоциональный, дают успокаивающие отвары, используют мягкие седативные средства и спазмолитики.
2. Активная тактика. Если шейка будет раскрываться на 3 см и более, врачи используют эпидуральную аналгезию либо капельно вводят внутривенно Партусистен.

Последствия для матери и ребенка

Для женщины последствия родов преждевременных не столь существенные, больше связаны с физиологическими особенностями женского организма. Например, может порваться промежность, либо врач проводит кесарево сечение с дальнейшим наложением швов. А вот для младенца последствия преждевременного появления на свет может казаться фатальным. Все зависит от срока родов. Как вариант:

• тяжелые родовые травмы;
• врожденные заболевания;
• ранняя смертность.

Беременность после родов преждевременных

После патологических родов организм женщины должен как следует восстановиться, поэтому спешить с повторным зачатием уж точно не рекомендуется. Врачи советуют на протяжении года наблюдаться у гинеколога, пройти полное медицинское обследование, своевременно пролечить скрытые заболевания (если таковы имеются), а уж потом подумывать об очередном пополнении семейства.

Профилактика

Чтобы избежать сложных решений и опасных последствий для здоровья младенца, требуется ответственно отнестись к периоду планирования беременности, своевременно пройти полное медицинское обследование. Если же благополучное зачатие уже произошло, важно:

• вовремя встать на учет по беременности;
• исключить вредные привычки;
• принимать витамины;
• остерегаться приема отдельных медикаментов;
• правильно и полноценно питаться;
• регулярно ходить на УЗИ;
• поберечься от инфекционных и вирусных заболеваний.

Видео