Недоношенный новорожденный ребенок: как выхаживать торопыжку

Недоношенным считается ребенок, который родился ранее 38 недель беременности. Преждевременное появление на свет могут спровоцировать многие социальные факторы, а также состояние здоровья будущей матери, ее акушерский анамнез. Новорожденные недоношенные дети, независимо от степени недоразвития, нуждаются в особом уходе, особенно на первых неделях жизни.

Кто такие недоношенные дети

Младенец, который родился в период с 22 по 37 неделю беременности, весом от 500 до 2500 грамм и длиной тела от 27 до 45 см считается недоношенным. Отличаются такие дети от доношенных новорожденных несостоятельностью, незрелостью практически всех систем и органов организма, вследствие чего для недоношенных младенцев требуется специальный уход.

Признаки­ недоношенности

Основные клинические внешние признаки незрелого новорожденного включают непропорциональное телосложение, открытые роднички (боковые и малый) черепа, неразвитая жировая клетчатка или ее полное отсутствие, гиперемию кожных покровов, недоразвитие наружных и внутренних половых органов, физиологических рефлексов, характерных для доношенных сверстников. При тяжелой степени встречается апноэ, слабость или отсутствие мышечного тонуса.

Анатомо-физиологические особенности ребенка

В зависимости от степени тяжести, у малыша, который родился раньше срока, выделяют следующие анатомо-физиологические особенности:

1. Сердечно-сосудистая система характеризуется наличием тахикардии (150-180 уд/мин), приглушенности тонов, функциональной гипотонией новорожденного. При третьей и четвертой степени часто присутствуют дефекты сердечной перегородки (открытое овальное окно).
2. Дыхательная система. У недоношенных отмечаются узкие верхние дыхательные пути, высокое стояние диафрагмы, что располагает к возникновению апноэ и дыхательной недостаточности. Дети с третьей и четвертой степенью недоношенности длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, т.к. органы не созрели и не могут выполнять свою функцию.
3. Кожа и подкожная клетчатка. У новорожденных, родившихся раньше срока, практически полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, не функционируют потовые и сальные железы, вследствие чего организм не в состоянии самостоятельно регулировать температуру тела.
4. Желудочно-кишечный тракт. У недоношенных отмечается функциональная недостаточность всех отделов ЖКТ, низкая ферментативная активность поджелудочной железы и желудка.
5. Выделительная система. Незрелость мочевыделительной системы приводит к нарушению электролитного баланса в организме, декомпенсированному метаболическому ацидозу и склонности к возникновению отеков, быстрому обезвоживанию.

Причины­­ недоношенности

Статистически выделяют несколько групп факторов риска, при наличии которых женщины имеют высокий риск родить малыша раньше срока:

1. Социально-биологические факторы. Предполагают слишком раннюю или позднюю беременность (возраст родителей меньше 16-18 или больше 40-45 лет), наличие вредных привычек у женщины, плохие бытовые условия, наличие профессиональных вредностей. Кроме того, риск рождения недоношенного младенца выше у тех девушек, которые не наблюдаются в женской консультации в период беременности.
2. Неблагополучный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей или прошлой беременности. Сюда относят аборты в анамнезе, выкидыши, многоплодие, отслойка плаценты и др. Высокие риски преждевременных родов могут быть у женщин, у которых интервал между родами составляет менее двух лет.
3. Хронические экстрагенитальные заболевания матери: гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения, хронические инфекции.

Степени недоношенности

Клиническая классификация по МКБ недоношенных младенцев по трем критериям (вес, рост, срок беременности) предполагает четыре степени тяжести:

1. Первая степень недоношенности присваивается младенцу, если родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель беременности; вес составляет не менее 2000 г, а длина туловища от 41 см. При этом наблюдается самостоятельное дыхание, возможность грудного вскармливания. Однако младенец нуждается в наблюдении педиатра и контроле терморегуляции тела.
2. Вторая степень недоношенности присваивается малышу, который родился на сроке от 32 до 35 недель с весом от 1501 до 2000 г, ростом от 36 до 40 см. Как правило, у таких младенцев слабый сосательный рефлекс, поэтому кормить малыша приходится с помощью зонда специальными смесями, присутствует низкий мышечный тонус, незрелость дыхательной системы.
3. Третья степень у детей, родившихся на сроке от 28 до 31 недели беременности, масса тела составляет от 1001 до 1500 г, а рост от 30 до 35 см. Такие младенцы считаются глубоко недоношенными и нуждаются в интенсивной терапии под контролем врачей. Малыш находится в закрытом кювезе, кормление грудным молоком или смесью осуществляется через зонд вследствие полного отсутствия сосательного рефлекса.
4. Четвертая степень недоношенности присваивается при рождении на сроке ранее 28 недель от начала беременности, масса тела составляет менее 1000 гр, длина туловища – менее 30 см. В отношении таких детей в неонатологии используется термин «новорожденные с экстремально низкой массой тела».

Вес недоношенного ребенка по месяцам

Масса тела недоношенного младенца максимально увеличивается в первые полгода жизни (от 500 до 700 грамм в месяц). К концу первого года вес здорового новорожденного должен составлять 9-10 кг. Скорость набора массы тела зависит от степени невынашивания, сопутствующих заболеваний, врожденных патологий органов и систем, и, особенно, от типа питания малыша.

Возраст, месяцы	Средний вес ребенка при различных степенях недоношенности, грамм

Развитие недоношенных детей по месяцам

Современная медицина не может с точностью провести границу между последствиями недоношенности и патологическими состояниями, которые возникают у малыша, родившегося раньше срока. Частота неврологических, психических и физических расстройств обусловлена вредными воздействиями интернатальном периоде, их негативном влиянии на незрелую центральную нервную систему. Однако по мере роста и развития младенцев осуществляется коррекция врожденных дефектов. В таблице представлено развитие недоношенного ребенка по месяцам до года.

Возраст недоношенного	Нервно-психическое развитие
1-3 месяцы	В течение первых трех месяцев жизни у младенца отмечается повышенная сонливость, редкий, слабый плач, отсутствие периодов активности, сниженный аппетит. Дети, которые родились с массой тела больше 2000 гр, на втором месяце жизни активно бодрствуют после кормления, активно, много сосут грудное молоко.
4-6 месяцы	В возрасте 4-6 месяцев у недоношенного младенца происходит дальнейшее развитие функциональности органов-анализаторов (новорожденный по звуку отыскивает взглядом объект, рассматривает яркие, разноцветные игрушки), осуществляют манипуляции с предметами (сначала ощупывают, захватывают подвешенные игрушки), начинают упираться ногами. В этот период малыш долгое время лежит на животе, на голос родителей отвечает длительной улыбкой, активно двигает руками, ногами.
7-9 месяцы	У младенца в этот период развиваются первые речевые реакции (длительно гулит, произносит отдельные простые слоги). Он переворачивается со спины на живот и наоборот, пытается ползать. Во время бодрствования ребенок много занимается игрушками, рассматривают, постукивают, длительно удерживают в руках. Дети начинают есть с ложки, пить из чашки, которую держит взрослый.
10-12 месяцы	В возрасте от 10 до 12 месяцев малыш активно ползает, может сам садиться, встает к барьеру с опорой. Как правило, свободно ходит, слегка придерживаясь за предметы. Дети реагируют на адресованную к ним речь взрослых, много лепечут, агукают сами, начинают произносить простые односложные слова.

Выживаемость недоношенных детей по неделям

Шансы выжить у ребенка, который родился раньше срока, напрямую зависят от того, сколько недель он развивался в утробе матери. Согласно данным всемирной организации здравоохранения, жизнеспособным считается плод, появившийся на свет не ранее 22-23 недель и весом не менее 500 грамм. Выживаемость на таком сроке составляет всего 10-12%. Рожденные на 25-28 неделе выздоравливают в 60-70% случаев; в 29-30 недель этот показатель составляет уже 90%. Малыши, которые родились на сроке от 31 недели, выживают в 95%.

Чем опасно рождение раньше 37 недель

Если младенец рождается ранее 37 недель срока гестации, то у него присутствует функциональная незрелость всех органов и систем. Семимесячные дети, как правило, страдают от острой дыхательной недостаточности и несостоятельности центральной нервной системы. Такие дети отстают от своих сверстников не только в физическом, но и умственном развитии. Кроме того, недоразвитие выделительной системы может привести к накоплению токсинов в организме, длительной физиологической желтухе.

Последствия в будущем

Незрелость органов детей, которые появляются на свет раньше срока, в будущем может негативно сказаться на их здоровье. Самые распространенные осложнения:

• рахит;
• сердечная недостаточность;
• гидроцефалия головного мозга;
• ретинопатия недоношенных;
• ранняя анемия;
• тяжелые заболевания внутренних органов;
• хроническая почечная недостаточность;
• психомоторные нарушения;
• недостаточность работы эндокринных желез.

Уход за недоношенными новорожденными

Выхаживание детей, рожденных раньше срока, в роддоме проводится независимо от степени недоношенности и представляет собой дополнительный обогрев новорожденного с момента появления на свет, рациональную терапию кислородом, дозированное вскармливание. В родильном зале младенца немедленно обсушивают теплыми стерильными пеленками и сразу помещают в инкубатор для предотвращения потери тепла. Недоношенные с массой тела при рождении менее 1800 г нуждаются в дополнительном обогреве в течение нескольких недель. Температура в палате должна быть 24-25°C.

Купание детей, родившихся раньше срока, начинают с двухнедельного возраста через день. Взвешивание проводится ежедневно; рост, окружность головы и груди измеряется не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенного малыша на живот начинают как можно раньше, что помогает увеличить концентрация кислорода в крови и способствует урежению срыгиваний, нормализации мышечного тонуса.

Здоровый недоношенный ребенок, который способен поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, постоянно прибавляющий вес и при достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошего заживления пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и других лабораторных анализов. Как правило, выписка производится не ранее 7-9 дней после рождения.

Инкубатор­

На начальном этапе выхаживания недоношенного младенца используется инкубатор или кювез для поддержания постоянной температуры тела, оптимального кормления при помощи зонда. Существует несколько типов инкубаторов:

1. Реанимационный. Такой кювез, кроме обогрева, систему регулирования концентрации кислорода в воздухе, ЭКГ, ЭЭГ, пульсометром. Благодаря современным инкубаторам такого типа в отделениях выхаживания, существует проведения терапии новорожденных детей даже с минимальными жизненными показателями при рождении.
2. Транспортный. Необходим для перевозки новорожденного в т.ч. и при низких температурах, оснащен подогревом, снабжается кислородом. Такой инкубатор облегчен за счет отсутствия металлического каркаса, фиксация малыша при этом производится специальными ремнями.
3. Открытый. Используется для выхаживания детей первой степени недоношенности. Помогает поддерживать новорожденному постоянную температуру тела. При отсутствии осложнений, постоянном наборе веса, пребывание в таком инкубаторе составляет 7-10 суток.

Особенности кормления

Первое кормление зависит от степени недоношенности, веса при рождении и общего состояния здоровья. При отсутствии тяжелых патологий, недоношенный малыш получает питание уже в первые сутки жизни: при первой степени кормление начинают через 2-3 часа после появления на свет, приложив их к груди матери. При 2-3 степени кормят из специального рожка или зонда. Недоношенного ребенка четвертой степени с малым весом кормят сначала парентерально, затем при помощи зонда специальной смесью.

Оптимальным является кормление молоком или молозивом грудных желез женщины, т.к. оно отличается высоким содержанием незаменимого белка, электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов), низким содержанием лактозы, огромным количеством антител и иммуноглобулинов, которые защищают новорожденных от инфекций.

Диспансеризация

Недоношенные детки должны особенно тщательно наблюдаться врачами после выписки из роддома для снижения риска развития тяжелых патологий в будущем, нормализации темпов набора массы тела маловесных младенцев при питании на искусственном вскармливании, улучшения показателей физического развития. Осмотр педиатра в течение первого месяца жизни осуществляется 1 р/неделю, со 2 по 12 – 1 р/месяц. Консультация узких специалистов необходима только на первом месяце жизни, после только 2 р/ год. Постановка профилактических прививок осуществляется по индивидуальному плану.

Видео

Недоношенные дети: какой ребенок считается недоношенным, реабилитация и выхаживание, особенности развития, мнение врача-педиатра - видео

Реабилитация недоношенных детей: врачи используют гамаки - видео

У вас родился недоношенный малыш? Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов, ответы на которые, увы, не всегда получаете своевременно. Между тем, зная "слабые" места малютки, вы легче справитесь со многими ситуациями - например, кормлением или купанием. Да и не вызовет беспокойства небольшой набор веса либо некоторое отставание крохи в развитии от сверстников.

К тому же помните, что любой прогноз медиков отнюдь не является окончательным "приговором". Нередко малыши, казалось бы, с благоприятными данными, погибают или отстают в развитии, а детки с мрачными перспективами выживают и растут здоровыми вопреки всему.

Итак, вы хотите узнать всё о недоношенных детях ? Мы расскажем вам об особенностях физиологии, развития, выхаживания, кормления и восстановительного лечения младенцев , родившихся намного раньше предполагаемого срока.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Ребенок считается недоношенным, если он родился на сроке от 22 до 37 недель беременности (гестации) с весом от 500 до 2500 граммов и ростом от 25 до 40 сантиметров.

День недоношенного ребенка

Отмечается 17 ноября, который установлен в 2009 году Европейским фондом заботы о новорожденных пациентах.

Степени недоношенности

Определяются в зависимости от веса и числа полных недель беременности (гестации) на момент родов .

I степень

Малыш рождается в 34-36 недель и 6 дней с весом от 2001 до 2500 граммов. Ребенок вполне зрелый и самостоятельно жизнеспособен. Поэтому, как правило, не требуется создание особых условий. Однако иногда необходимо лечение и выхаживание - например, при затяжной желтухе, травме во время родов и некоторых других состояниях.

II степень

Ребенок рождается в 31-33 недели и 6 дней с весом от 1501 до 2000 граммов. Обычно младенец быстро адаптируется к новым условиям жизни при оказании своевременной медицинской помощи, а также создании соответствующих условий ухода и вскармливания.

III степень

Очень ранние роды в 28-30 недель беременности с весом ребенка от 1001 до 1500 граммов. Многие из таких деток выживают, но в дальнейшем нуждаются в длительном восстановительном лечении и наблюдении у врачей разных специальностей. Иногда некоторые малыши имеют различные заболевания, врожденные пороки развития или генетические отклонения.

IV степень

Роды до 28 недель беременности с экстремально низким весом ребенка до 1000 граммов. Кроха незрелый и совершенно не готов к новым условиям. Каждый пятый младенец рождается живым, но вероятность выживания крайне низкая. К сожалению, многие дети погибают, не дожив до месячного возраста: из родившихся до 26 недель - 80-90% малышей, на 27-28 неделе - 60-70%.

Более того, такие детки обычно имеют многочисленные тяжелые заболевания и/или врожденные пороки развития, что значительно ухудшает прогноз. Родителям объясняется дальнейшая вероятная судьба крохи и необходимость длительного выхаживания. Окончательное решение о ведении глубоко недоношенного ребенка рекомендуется принимать совместно с акушером -гинекологом , неонатологом и родителями.

Признаки недоношенности

Зависят от числа полных недель беременности (срока гестации) к моменту рождения.

Умеренная, или I-II степень недоношенности

Малыш в основном активный , двигает ручками и ножками, но мышечный тонус у него несколько понижен.

Сердечно-сосудистая система недоношенных детей

Внутриутробно у плода имеется особое кровообращение. Дело в том, что легкие не участвуют в дыхании, а кислород поступает в кровь из сосудов плаценты . Артериальная кровь, попав в кровеносные сосуды малыша, смешивается с венозной кровью и вновь распределяется по организму.

Такой процесс возможен благодаря отверстиям, или шунтам, между камерами сердца и крупными сосудами.

У доношенного ребенка после первого вдоха закрываются вспомогательные отверстия. Так устанавливается кровообращение новорожденного, обеспечивая поступление к органам и тканям артериальной крови.

По причине незавершенного созревания тканей у недоношенного малыша такая перестройка происходит значительно позднее. Кроме того, этот процесс затягивается еще и в силу увеличения нагрузки на сердце и сосуды: проведение реанимации (оживления) в родильном зале, искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание растворов.

Недоношенный малыш нередко имеет врожденные пороки сердца , значительно ухудшающие его состояние.

Ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока, чутко реагирует на внешние раздражители (прикосновение, громкий звук) учащением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления .

Эндокринная система недоношенного ребенка

Недостаточно вырабатывается корой надпочечников кортизол - гормон, необходимый для приспособления малыша к жизни вне утробы и обеспечения адекватной реакции на стресс (роды). При надпочечниковой недостаточности состояние ребенка быстро ухудшается: резко падает артериальное давление и уменьшается количество мочи, понижается температура тела .

Временно уменьшена функция щитовидной железы (транзиторный гипотиреоз), что ведет к замедлению обмена веществ у малыша. Состояние проявляется склонностью к отекам , затяжной желтухе, плохому набору веса и различными нарушениями дыхания.

Половые железы вырабатывают гормоны в недостаточном количестве, поэтому половой криз не выражен:

• У девочек умеренно увеличиваются молочные железы и набухают половые губы, а кровянистые выделения из половых органов не выражены либо отсутствуют.
• У мальчиков может незначительно набухать мошонка и половой член.

Пониженный уровень сахара в крови (гипогликемия)

Часто возникает в первые 3-5 дней жизни, что обусловлено несколькими факторами:

• Недостаточными запасами гликогена - форма хранения глюкозы в клетках.
• Пониженной выработкой поджелудочной железой ферментов, что уменьшает расщепление и всасывание глюкозы из кишечника и желудка.
• Повышенным синтезом в поджелудочной железе инсулина - гормона, способствующего проникновению глюкозы в клетки.

Норма глюкозы для новорожденных - от 2,8 до 4,4 ммоль/л.

В чем опасность гипогликемии? Нарушается созревание нервной ткани, в будущем возможно возникновение эпилептических припадков (судорог) и умственной отсталости.

Иммунная система недоношенных

Имеется и положительный момент в такой работе иммунной системы: у некоторых малышей несколько понижается риск развития аллергических реакций после рождения.

Однако, по мере взросления, наоборот, ребенок становится более восприимчивым к аллергенам . Могут развиваться аллергические реакции и/или заболевания: (соединение белка с железом - для переноса кислорода), находящегося в эритроцитах (красных кровяных клетках).

Незрелым костным мозгом , не успевающим формировать новые эритроциты.

Имеется высокий риск кровотечений с первых минут жизни, поскольку:

• Понижен уровень витамина К, который участвует в образовании белков и некоторых факторов крови (например, протромбина), ответственных за нормальное свертывание крови.
• Уменьшена способность тромбоцитов (клеток крови) склеиваться и образовывать тромбы.

Желтуха у недоношенных

Внутриутробно у плода образуется фетальный гемоглобин , переносящий больше кислорода к органам и тканям, что необходимо в условиях смешанного кровообращения.

После рождения фетальный гемоглобин быстро разрушается, образуя билирубин - токсичный пигмент, который с кровью разносится по организму, окрашивая кожу и слизистые крохи в желтый цвет. Билирубин связывается со специальными белками, которые вырабатываются в печени , затем выводится из организма.

У доношенного ребенка уровень билирубина редко достигает высоких цифр и выводится из организма в течение нескольких дней или двух недель.

У недоношенного малыша этот процесс затягивается в силу незрелости печени, недостаточной выработкой желчных кислот, узких желчных протоков печени и желчного пузыря.

Повышение уровня билирубина опасно, поскольку он, будучи токсичным веществом, приводит к нарушению дыхания в клетках и образованию белков. Больше всего билирубин "любит" жировые клетки и нервную ткань.

Физиологическая потеря массы тела

После рождения все малыши "худеют" по нескольким причинам:

• Во время родов усиливается обмен веществ в организме и потребление тканями энергии.
• Роды - стресс для ребенка, приводящий к потере жидкости с потом и дыханием.
• Отходит первородный стул - меконий.

Доношенный кроха теряет 5-8% от первоначального веса, недоношенный - 5-15%.

Потери извне ребенку восполнить нечем, поскольку в организм поступает недостаточно молозива и энергии. Малыш начинает потреблять собственные "запасы" из бурого жира, накопленного во время внутриутробного развития.

Восстановление массы тела происходит в разные сроки. У доношенных детей - к 7-10 дню жизни. При умеренной степени недоношенности - обычно после второй недели жизни, при глубокой - третьей-четвертой недели. На процесс влияют многочисленные факторы: условия выхаживания и вскармливания, наличие или отсутствие заболеваний и некоторые другие моменты.

Мочевыделительная система

Обмен солей и воды у недоношенных детей нестабилен, поэтому они в одинаковой степени склонны как к образованию отеков, так и обезвоживанию . Кроме того, почечная ткань, в которой происходит образование мочи, также незрелая, что еще больше способствует задержке воды в организме.

Поэтому у недоношенных детей часто развиваются ранние отеки - еще во время внутриутробного развития, в первые часы или дни жизни. Они мягкие, распространяются по всему телу и исчезают на первой-второй неделе жизни.

Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни, свидетельствуя о проблемах с питанием , уменьшением количества белка в организме или наличием у ребенка заболевания. Отеки плотные на ощупь, располагаются в нижней трети живота, стопах, голенях и лобке.

Учитывая особенности органов и тканей, недоношенный ребенок нуждается в помощи для приспособления к новым условиям жизни и выживания.

Калькуляторы беременности. Расчет срока беременности. Календарь беременности по неделям. Как рассчитать предполагаемую дату родов?

Недоношенные дети – этапы выхаживания по неделям, правила кормления, набор веса, наблюдение у врачей. Какие прививки делать недоношенному ребенку

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:
I степень – 2001-2500 г;
II степень – 1501-2000 г;
III степень – 1001-1500 г;
IV степень – 1000 г и менее.
Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г. Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:
I степень – срок гестации 36-35 недель;
II степень – срок гестации 34-32 недели;
III степень – срок гестации 31-29 недель;
IV степень – срок гестации 28-22 недели.
Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.
Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка
 Морфологические признаки недоношенности: Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный срок ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые
признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.
У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрыта пушком (лануго). Ушные раковины мягкие прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные в следствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков пустая, яички находятся в паховых каналах, либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой
щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.
Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение. Весо-ростовой коэффициент равен 30-50. Относительно большая голова (1/3 от туловища), короткая шея и ноги, пупочное кольцо расположено ближе к лону. Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожно-жировой слой не выражен. Ногти не достигают кончиков пальцев.
 Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которых зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение
физиологических рефлексов (сосание, глотание, сосательные движения тормозят дыхание, вызывают появление дыхательных пауз, цианоз) и двигательной активности, несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и увеличенная теплоотдача), слабый крик ребенка, снижение активности пищеварительных ферментов. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей, склонность к судорогам. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине, прерывается
судорожными вздохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 секунд, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье) (недостаточное развитие альвеол, капиллярной сети легких, снижает содержание сурфактант а, что ведет к недостаточному расправлению легких, сохранению фетального ателектаза,развитию гемодинамических расстройств в легких, обуславливающих особенности дыхания. Поэтому недоношенные составляют основной процент новорожденных у которых развивается синдром дыхательных расстройств).
Сердечно-сосудистая система. Пульс лабилен от 100 до 180 ударов в минуту. Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД (вследствие преобладающего влияния симпатического отдела). Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт ст. Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. У детей с низкой массой тела увеличены потери тепла из-за относительно большей поверхности тела, слишком тонкого подкожно-жирового слоя и незрелости центров терморегуляции. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 градусов, а в ответ на внешние инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры.
Пищеварительная система. Объем желудка в первые 10 дней у недоношенного составляет 3 мл/кг
умноженное на количество дней. Хорошо усваиваются белки, но жиры усваиваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена, а ферментовыделительная функция кишечника снижена. Печень функционально еще более незрела чем у доношенных. малый объем желудка, снижение секреции и активности пищеварительных ферментов, слабое развитие мышечной стенки кишечника, снижение иммуноглобулина А способствует развитию дисбактериоза.
Рефлексы сосания и глотания развиты слабо. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется склонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.
Почки. Снижена фильтрационная функция, повышена экскреция натрия с мочой и слабая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведению избытка воды из организма. Суточный диурез к концу первой недели колеблется от 60 до 145 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
Система кроветворения. Более низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, фетальный гемоглобин долгое время сохраняется на высоком уровне. Почти у всех недоношенных с гестационным возрастом менее 30 недель анемия. Повешенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов (из-за дефицита витамина К) способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.
Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям.
Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Половой криз встречается гораздо реже, чем у доношенных, выражен слабее. Первичный лейкоцитарный перекрест позднее на 7-15 дней. Транзиторная лихорадка легко возникает при несоблюдении питьевого режима и перегревании. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15 дню, при массе
менее 1000 кг – на 1-2 недели позже.

Особенности развития недоношенных детей
I.Физическое развитие недоношенных
1. Характерны более высокие темпы нарастания массы тела в течении первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потерей первоначальной массы. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела составляет 9-14% от массы тела при рождении. Они удваивают массу тела к 2-3,5 месяцам, утраивают к 4-6 мес., а к году их масса увеличивается в 4-7 раз.
2. Ежемесячная прибавка в росте у недоношенных в среднем составляют 2,5-3 см. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы роста и развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от своих сверстников, родившихся доношенными. И лишь к 3 году масса тела и длина этих детей приближается к соответствующим показателям у доношенных.
3. У детей с недоношенностью I-II степени зубы прорезываются в 6-9 месяцев, III-IV степени – 8-10 месяцев.
4. Окружность головы при рождении на 3-4 см больше окружности груди. К 3-5 месяцу размеры
сравниваются, в дальнейшем окружность груди больше окружности головы.
5. В дальнейшем периоды 1-го и 2-го вытягивания у недоношенных наступают на 1-2 года позднее, чем у доношенных.
II.Нервно-психическое развитие недоношенных
На протяжении первых лет жизни темп психомоторного развития детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от степени недоношенности и более выражено у детей при III-IV степени недоношенности. У этих детей появление психомоторных навыков на 1-2 году задерживается на 2-3 месяца.
 У детей со II степенью недоношенности на 1-1,5 месяца
 К концу 1-го года жизни большинство детей с I степенью недоношенности по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоконедоношенные. Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может быть обусловлена нарушением функции органов чувств. Так, патология органов зрения (миопатия, астигматизм, косоглазие) встречаются у 25%, тугоухость различной степени у 4% детей, родившихся недоношенными.
У недоношенных (из-за неблагоприятных внутриутробных условий, гипоксии плода и др) нередко
наблюдаются психоневрологические нарушения в виде невропатических психопатических черт личности. Чаще встречаются неврологические изменения: вегето-сосудистые расстройства, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, детский церебральный паралич. К возрасту 4-7 лет проявление психоневрологических симптомов могут исчезнуть или остаются в виде легких клинических знаков поражения ЦНС: неустойчивое психическое состояние, реакции негативизма, беспокойство, суетливость, бессонница, нарушение аппетита, затруднение в приеме твердой пищи. Возможно неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов. Однако большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием. Среди недоношенных есть много знаменитых людей: Дарвин, Ньютон, Вольтер, Гюго, Наполеон, Есенин, Миронов и т.д.

Организация медицинской помощи недоношенным детям
Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных детей необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно:
I этап выхаживания – обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме;
II этап – выхаживание в специализированном отделении;
III этап выхаживания – диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники.
Основная цель I этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечивается тщательный уход и наблюдение. Особое внимание уделяется соблюдению сан-эпидрежиму. Домой из роддома выписываются здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозгового кровообращения, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии.
К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями являются:
– отсутствие заболеваний;
— восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка;
— нормальный уровень гемоглобина;
— благоприятная домашняя обстановка.
Все сведения о ребенке передаются в день выписки в детскую поликлинику.

Пожалуй, нигде такой хорошей статьи не нашла про недоношенных детей. Взяла отсюда

Сама когда-то родила недоношенного сына. Ох, и досталось же нам… Сейчас все хорошо

17 ноября - Международный день недоношенного ребенка, который был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда заботы о новорожденных пациентах.

Осталась позади беременность - пора радостного и, вместе с тем, тревожного ожидания. Наконец-то долгожданный малыш появился на свет, но, увы, раньше предполагаемого срока. Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов.

Недоношенный ребенок: основные понятия

Сразу после рождения определяется, насколько недоношен малыш, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и создание условий для выхаживания.

При этом учитывается два основных критерия: масса тела при рождении и гестационный срок или возраст (количество полных недель беременности к моменту родов).

Степени недоношенности

Первая степень недоношенности - роды на сроке 34-36 недель и шесть дней. Вес при рождении - от 2001 до 2500 граммов. Прогноз благоприятный, как правило, без создания особых условий для выхаживания. За исключением случаев, когда имеются другие состояния либо заболевания - например, инфекция, родовая травма, длительный безводный период.

Вторая или средняя степень недоношенности - ранние роды на сроке 31-33 недели и 6 дней. Вес при рождении - от 1501 до 2000 граммов. Прогноз благоприятный при оказании своевременной медицинской помощи, а также в условиях оптимального вскармливания и ухода.

Третья или тяжелая степень недоношенности - очень ранние роды на сроке 28-30 недель. Масса тела при рождении - от 1001 до 1500 грамм. Прогноз не совсем благоприятный, хотя многие из этих детей выживают. Однако в последующем они длительно находятся на выхаживании и получают лечение в связи с различными заболеваниями.

Четвертая степень или глубокая недоношенность - экстремально ранние роды на сроке до 28 недель. Вес при рождении - до 1000 грамм (экстремально низкий вес). Согласно статистике на этом сроке каждый пятый малыш рождается живым.

Однако прогноз неблагоприятный. Малыши, которые родились живыми до 26 недель, к сожалению, в 80-90% случаев погибают к месячному возрасту, а из тех, кто родился на 27-28 неделе - около 60-70%.

«Постконцептуальный возраст» или «постконцептуальный период»

В медицине применяются эти понятия, когда указывается возраст ребенка либо период после рождения согласно сроку беременности, если бы она еще продолжалась.

Поэтому характеризуя недоношенного ребенка (внешний вид, особенности развития и другие признаки), обычно приводятся недели в соответствии с гестационным возрастом.

Рожденный раньше срока: как выглядит недоношенный ребенок?

Конечно, недоношенный кроха внешне отличается от доношенного малыша, но многое зависит от гестационного возраста.

Основные внешние отличительные признаки недоношенных детей

Умеренная недоношенность: I-II степень

* Мышечный тонус несколько понижен, но в основном малыш активный.
* Кожа розового цвета, а подкожно-жировой слой умеренно истончен.
* Пушковые волосы (лануго) отсутствуют коже на лица с 32-33 недели, а начиная с 35-37 недели - обычно уже на всей поверхности кожи.
* Соски и околососковые области (кожа вокруг сосков) хорошо заметны и пигментированы (окрашены).
* Первые изгибы на ушных раковинах возникают на 35-37 неделе.
* Обычно телосложение пропорциональное: размеры головы и длина конечностей (рук, ног) относительно туловища имеют нормальные размеры.
* Пупок располагается ближе к центру живота, но все равно - несколько ниже, чем у доношенных малышей.
* Ногти, как правило, достигают краев пальчиков (ногтевого ложа).
* Наружные половые органы развиты неплохо. У девочек половая щель практически закрыта. У мальчиков яички находятся у входа в мошонку (в верхней трети), но иногда имеется односторонний крипторхизм (одно яичко не опускается в мошонку).

Глубокая недоношенность: III-IV степень

* Из-за пониженного тонуса мышц ребенок лежит с вытянутыми руками и ногами.
* Кожа темно-красного цвета, тонкая и морщинистая (как у старичка), нередко отечная, обильно покрыта пушковыми волосами.
* Подкожно-жировой слой истончен.
* У малыша несколько непропорциональное телосложение: размер головы большой по отношению к длине тела, а конечности короткие сравнительно с туловищем.
* Пупок располагается в нижней трети живота.
* Соски и околососковые области слабо пигментированы и плохо видны.
* Ушные раковины мягкие, не имеют извилин и бесформенные, прижаты к голове и расположены низко.
* Ногти у крохи недоразвиты и обычно не достигают до кончиков пальцев.
* Черепные швы открыты, малый, большой и боковые роднички имеют большие размеры, а кости черепа мягкие.
* Наружные половые органы недоразвиты. У девочек большие половые губы не прикрывают малые половые губы, поэтому половая щель зияет (раскрыта). У мальчиков яички обычно еще не опустились в мошонку.

Жизнь вопреки всему…

Касательно недоношенных детей имеетсяобщая тенденция : частота заболеваемости, смертности и инвалидности увеличивается по мере уменьшения срока гестации.

Однако прогноз остается всего лишь прогнозом и не являетсягарантией или приговором . Поскольку одни недоношенные малютки наперекор всем мрачным оценкам борются, выживают и растут здоровыми детьми. Тогда как другие малыши тяжело выхаживаются, а иногда даже погибают, хотя, казалось бы, изначально имеют более благоприятные данные.

Почему так происходит? Вопрос лучше адресовать Матушке Природе. Увы, ответ на него мы, скорее всего, не получим. Однако, пожалуй, можно объяснить этот феномен стремлением некоторых малышей цепляться за жизнь любыми способами.

Отсюда вывод: с каждым прожитым днем шансы выжить у малютки значительно повышаются.

Поэтому в следующем материале мы поговорим об особенностях физиологии недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста на момент рождения. Напрямую с ними связано успешное выхаживание, приспособление к жизни вне утробы матери и здоровье недоношенного малыша.

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)